保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

近年来，保险资金运用政策出现较大变化，监管比例、投放领域、监管方式都更加适应市场的发展，类似这种制度性革命，已经构成保险资金运用监管的一道亮丽的风景。险企用结构经济学看待保险资金运用政策新政，构建多层次资产配置体系，将有利于保险投资结构的稳定和优化。

当前，我国保险市场竞争激烈，出现承保能力过剩，承保利润下降。为此，保险人转向注重从保险资金运用中取得收益，争取投资利润。保险资金运用的结果，使保险人获得了平均利润，而被保险人也以低费率方式享受到保险资金运用的收益。投资的安全性、流动性是资金运用盈利的基础。稳健的资金运用，应该首先保证资金的安全性和流动性，在此基础上努力追求资金运用的收益性。

险资新政给险企更多投资自主权

2012年以来，监管部门持续推进保险资金运用的市场化改革，颁布了一系列资金运用新政，为保险资金运用松绑，给保险公司更多的投资自主权。保险投资新政的出台，大大拓宽了保险资金的运用渠道，对于转变保险公司盈利模式、提升保险资金运用收益具有非常重要的意义。

险资新政扩大固定收益证券投资范围：进一步扩大债券品种特别是信用品种投资范围，允许保险公司投资信贷资产支持证券和创新型固定收益品种，信用品种配置比例有所放宽。险资新政简化了基础设施审批流程：过去保险公司投资于基础设施要到保监会报备，与其说是报备，实质上是审批制，从报备到审批合格需要一年时间的情况屡见不鲜。过去也不仅仅是流程问题，基础设施有许多具体的指标，对企业做一个债权计划，对偿债主体的经营指标有非常严格的限定，担保也有诸多限制。如果债权计划需要商业银行担保，担保主体要求为全国股份制上市银行。

新政出台后，担保方式更加多元化。放宽股权投资范围：原来保险公司投资于非上市公司股权限定于三个行业，新政出台后，放宽对保险公司投资PE的条件要求，提高了保险公司可投资比例，增加了能源、资源、现代农业、新型商贸流通行业的投资。表面上看，现在保险公司投资PE仅限于七个行业，但实际上保监会的行业划分并不属于标准的行业划分，很多行业都可以归结为能源、资源、现代农业、金融、汽车、医疗等，于是几乎覆盖了所有行业。开放金融产品投资：开放了商业银行理财产品、信贷资产支持证券、集合资金信托计划、券商专项资产管理计划、不动产投资计划等金融产品的投资。保监会规定，信托产品只能是集合信托，不能是单一信托，除了保险公司外，必须有其他购买方购买。但这个问题并不难以解决，保险公司可以将10亿的信托计划卖出100万用于规避单一信托限制，因此集合信托使得保险公司的投资范围变得非常宽泛。提供风险对冲工具：保险公司可以参与金融衍生品及股指期货交易，对风险头寸进行套期保值，降低组合风险。

现在主要分三部分，第一部分是利率掉期，将浮动收益产品变为固定收益产品。第二部分是汇率掉期，国内保险公司这部分需求量较大，这是由于保险公司所有的负债几乎都是人民币，到境外投资必然会出现汇率敞口。第三部分是股指期货，关于融资融券、国债期货业务，允许保险公司参与到证券公司融资的过程中去。拓宽境外投资市场及投资品种：进一步开放境外市场投资，可投资的市场范围包括25个主要发达国家和20个新兴市场；投资品种覆盖权益、固定收益、不动产、基金、PE、REITs等大类品种；允许投资衍生产品进行风险管理和风险对冲，保险公司保费的15%可以投资到境外市场。允许投资创业板股票：促进保险业支持经济结构调整和转型升级，支持中小企业发展，优化保险资产配置结构，允许保险资金投资创业板上市公司股票，使得保险公司能够分享中国经济转型带来的成果。

促进保险资管双向开放

2013年，保监会发布《关于保险资产管理公司开展资产管理产品业务试点有关问题的通知》，重启保险资管产品试点，允许保险资产管理公司发行“一对一”定向资产管理产品和“一对多”集合产品，投资人从保险业内拓展到业外，投资范围也从传统的固定收益拓展到权益投资。保险公司可以以专户的形式，令银行将部分资产委托给保险资产管理公司，也可以发行产品，由其他机构或个人进行管理。

过去保监会虽然允许保险公司成立资产管理公司，但是成立公司后并不是什么业务都可以开展，存在牌照管理。有的资产管理公司成立之初只可以投资于股票，有的公司可以投资于债券但仅限于担保债，有的公司不许投资于基础设施，有的公司不许进行PE投资，事实上对业务进行了分类。成立资产管理公司，可能只能做十几项业务中的几项，想要开展其他业务则要到保监会进行认证，获取牌照。此次新政保监会对牌照获得的条件进行了简化。

按资产规模来看，85%保险公司都有自身的资产管理公司，保险公司都会将自身的保费资产委托给自己的资产管理公司进行管理。在新政推出之前，保监会放松了一些，允许保险资产管理公司承接自己集团以外的保险公司委托的资产。2013年，保监会发布《保险资金委托投资管理暂行办法》，允许保险公司将资产委托给证券公司、基金等投资机构。保险公司认为，在可以把自身资产委托给其他公司进行管理的同时，也应当允许保险资产管理公司管理外部其他公司的资产，因此此次新政扩大了保险资产管理机构委托与受托业务范围，允许保险资管受托业外资产。

2013年保监会与证监会联合发布《保险机构投资设立基金管理公司试点办法》，支持保险机构投资设立基金公司，可以申请设立基金管理公司的保险机构包括保险公司、保险集团公司、保险资产管理公司和其他保险机构。保险公司的资产管理公司可以作为股东发起一个基金公司在证监会领取牌照从事公募业务，也可以保险公司的资产管理公司直接到证监会申请牌照。

多层次监管比例框架形成

2014年，保监会进一步推动保险资金运用监管的市场化改革。发布《关于加强和改进保险资金运用比例监管的通知》，对保险投资管理的监管比例和监管方式进行重大改革，重新定义大类资产，将保险公司投资资产划分为流动性资产、固定收益类资产、权益类资产、不动产类资产和其他类金融资产五大类。整合各类监管比例，设立大类资产监管比例和集中度监管比例，同时设立风险监测比例，形成多层次监管比例框架。过去在每一个品种当中，保监会有众多的比例管理，担保、无担保债券、股票等等资产有诸多比例限制，此次对资产按大类划分为五类，设立大类监管比例，在比例中具体的小的比例由保险公司自行调节。试点存量保单投资蓝筹股：启动存量保单投资蓝筹股试点，允许部分持有历史存量保单的保险公司设立独立账户进行封闭式管理，由保险公司根据资产负债情况自主决定投资比例对蓝筹股投资实施逆周期资产认可标准。

保险新政使得开展全面的资产配置成为可能，保险投资新政为保险资金开展资产配置提供了更多的基础投资工具，从传统公开市场投资拓展到基础设施、股权、不动产等另类投资以及境外投资和金融衍生品交易，使保险公司开展真正意义上的资产配置成为可能。

保险新政颁布后，保险公司加大了创新产品投资力度。保险新政颁布以来，保险公司投资策略是抓住保监会政策放开的契机，加快创新产品和新渠道的投资力度，特别是债权投资计划、股权投资计划、创新类金融产品、投资性房地产的投资。到去年底，非传统投资占比到达8.57%，增长非常迅速。

构筑保险投资结构的革命性框架

在经济学研究中，结构是一个非常庞大的系统，它以经济结构为主体，同时包含经济与资源环境及社会结构的适应性。经济结构包括两个维度：一是横向的空间结构，包括地区结构、国际结构，在发展中国家，还包括城乡结构等；另一个是纵向的以产业结构为核心的生产价值链，主要是产业结构、投资消费结构和金融结构等。社会再生产过程中的分配结构和流通结构包含在上述横向和纵向的经济结构之中，结构经济学研究强调经济发展中的非均衡和结构转换。

用结构经济学看待保险资金运用政策新政，会得出以下观点：

一、多层次资产配置体系，大大有利于保险投资结构的稳定和优化。

保险公司不仅要在传统的公开市场领域发掘优秀资产进行配置，而且要充分发挥保险资金长期性和灵活性的优势，在基础设施、非上市股权、不动产及金融产品等另类投资领域进行资产配置。

从中长期来看，国内经济转型导致宏观基本面持续疲弱，经济面临较大的下行压力；从影响利率走势的通货膨胀看，总需求疲弱，通胀有一定的不确定性但大幅上升的概率很低，宏观基本面对固定收益市场将形成中长期的支撑。保险机构应从中长期配置角度出发，把握配置时机。

尽管中国经济总体趋势向下，但权益市场仍有重要的结构性机会。在经济转型的大背景下，符合政策导向和经济转型方向的新兴产业、新兴行业仍可能稳步增长甚至是快速增长，保险机构应当抓住经济结构转型的重大机遇，在保持权益仓位整体稳健的基础上，重点关注低估值及符合经济转型方向的行业，努力发掘投资机会。

保险公司需要从战略上考虑配置期限长、安全性好、收益率高的投资资产来弥补配置传统资产的缺陷，进一步加大基础设施、股权投资力度。应抓住国家经济转型和国企改革的战略机遇，获取优质战略资产。保险公司开展基础设施和股权投资要紧紧围绕经济转型和调结构的国家战略，打通保险资金和实体经济的联系，支持国家重点基础设施项目和战略性新兴产业的发展。要充分利用长期资金的优势，创新运用债权、股权、股债结合等多种方式积极开展基础设施投资，优化资产结构，降低资产负债错配风险，有效提高保险资金长期投资收益能力。

夹层投资的收益特征符合保险资金匹配需求。优先股等夹层投资不仅可以使保险资金获得较高的回报，同时还解决企业融资问题。夹层投资具有持续稳定的回报，不需承担股权投资方式的收益波动风险。另一方面，保险资金沉淀大量的长期资金，需要长期、稳定回报的需求与夹层投资的资金特征相匹配，相比现有期限较短的信托、理财产品，保险资金可以提供10年期以上的融资。

二、运用金融衍生品投资提高资产配置效率，改善保险投资结构的内在活力。

近年来，随着我国保险资金投资金额的不断增长以及投资渠道的不断拓宽，我国保险公司开始引进国外先进的投资理念，但是始终摆脱不了投资收益率低下的困扰。这主要表现为：保险公司资产负债管理的能力不高，保险业务部门和资金运用部门没有建立有效的沟通机制，不能在资产负债匹配的高度上制定保险资金运用的策略，使资金运用与保险公司的资产战略配置要求相脱节；和保险资金运用相配套的人才储备不足，诸如精算师、高级会计师和国际律师等高精尖端人力资本相对缺乏，制约了我国保险资金的运用发展效率。

多元化投资虽然可以降低资产整体风险，但不能消除市场波动风险，金融衍生品可作为直接、有效和低成本的资产管理工具直接对冲市场波动风险。目前保险机构已经开展利率互换、外汇远期等衍生品交易试点工作并取得了很好的效果。保险机构参与金融衍生品交易只限于套期保值、锁定收益或锁定资金价格，金融衍生工具在保险资产管理和配置方面的作用还没有被充分发掘出来。

三、抓住偿付能力监管的核心，构筑保险投资结构的革命性框架。

在监管意义上，保险公司的偿付能力，受实际资本额、投资收益、责任准备金、资产与负债匹配、经营策略等多种因素的影响。在实际的经营中，保险公司如果急于扩大市场份额，不计成本地拼抢销售渠道，导致大量的利差损、费差损出现，就会使保险公司亏损，偿付能力受到影响。如果投资状况较好，承保亏损则通过资金运用的收益赚回来；如果投资收益不好，要用投资收益抵偿承保亏损就比较困难。

保监会主席项俊波去年工作会上提出，将稳步推进基础设施及不动产债权计划等产品发行制度的市场化改革，引导支持行业进行产品创新和机制创新。将研究建立贯穿保险资金运用全过程的偿付能力约束体系。将设立保监会资产负债匹配监管委员会，强化资产负债管理的硬约束，相对弱化比例监管，督促公司加强负债管理，提高资产负债匹配水平。

简言之，“放开前端，管住后端”是保险监管改革的总体思路，也是今年以来保监会加快转变资金运用监管方式，旨在把监管工作重点由开放渠道转变为风险监管，切实把防风险放在监管工作更为突出位置的法宝。“放开前端”就是要减少行政审批等事前监管方式，把风险责任和投资权交给市场主体。“管住后端”从狭义角度看，就是指事后的偿付能力监管，运用资本手段，实现对资金运用的约束。

随着保险市场的开放和竞争的加剧，保险的净利润必然呈下降的趋势甚至出现亏损。资金运用就成为保险公司的生命线，其效益不仅成了利润的主要来源，有时甚至还要用来弥补保险业务经营的亏损。同时由于保险公司实行资产负债综合管理，作为主要资产业务的资金运用业务将在一定程度上影响甚至决定作为主要负债业务的保险业务。

江西大病救助范围申请条件及保险比例相关政策解读

根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）要求，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，特制定本办法。

　 一、总体目标

　为全面确立城乡居民医疗保障体系，在基本医疗保险和新农合基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

　 二、基本原则

　（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实提高城乡居民大病救治保障水平。

　（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平。

　（三）坚持统筹规划，全面推进。根据我省经济发展水平和保障能力，制定统一的城乡居民大病保险实施办法，统筹规划，整体布局，建立长期稳健的大病保险机制。

　（四）坚持责权明晰，风险共担。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、保险机构和个人共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，保障资金安全，实现大病保险可持续发展。

　 三、筹资机制

　（一）筹资标准。经测算，2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人60元，农村居民每人50元。随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。

　（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金结余部分划出一定额度作为大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。2013年的大病保险资金，先从2013年新增的城镇居民和农村居民补助资金中人均分别提取40元，再从结余中提取城镇居民人均20元和农村居民人均10元，统一用于购买大病保险。

　（三）统筹层次。城乡居民大病保险统筹层次确定为省级统筹，城镇居民和农村居民大病保险分别运行。

　 四、保障内容

　（一）保障对象。城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新农合参保（合）人员均可享受大病保险，初期首先启动城镇居民、新农合大病保险。

　（二）保障标准。参保（合）人发生高额医疗费用时，大病保险在城镇居民医保、新农合报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。补偿比例逐步达到个人实际负担的住院合规医疗费用50％以上。

　（三）保障水平。城镇居民参保人员住院合规医疗费用，自付部分年累计超过8000元的，新农合年累计超过5000元的，以个人自付总额超过8000元和5000元为补偿基数（年度内多次住院的补偿基数累计计算）。报销比例分段递增，补偿基数以上0－1万元（含1万元）报销50％；1－5万元（含5万元）区间每增加1万元，报销比例提高1％；5－10万元（含10万元）报销65％；10万元以上报销80％。报销额度不封顶。保障水平将逐年调整，并向社会公布。

　城乡医疗救助在大病保险后进行，城乡医疗救助的用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

　 五、承办方式

　（一）承办方式。根据城乡居民医保和新农合的实际情况，现阶段参保的城乡居民大病保险和参合农民大病保险分别采取医保机构承办和向商业保险机构购买服务的方式，积极探索科学规范的承办方式，不断提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　（二）招标方式。采取向商业保险机构购买服务方式的，要通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。省医改领导小组委托招标代理机构，进行商业保险公司承办机构的遴选工作。

　（三）合同签署。经遴选确定商业保险承办机构后，按照全省大病保险基本政策，由各市（州）政府、长白山管委会、各县（市）政府委托省级新农合经办机构与中标的商业保险机构签订合同。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　（四）调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。

　 六、报销程序

　（一）定点医院。城镇居民基本医疗保险和新农合定点医院同时作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。参保（合）患者住院时在定点医院享受大病保险即时结算服务。

　（二）结算方式。参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统自动显示，并告知病人或家属。患者出院时大病保险费用即时结算。大病保险报销费用承办机构先行预付给定点医院。

　（三）异地就医。参保（合）患者需省内异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，未按基本医疗转诊规定转诊的患者，不享受大病保险。同时，要告之参保地大病保险经办机构，所需费用由个人先行垫付，经当地大病保险经办机构审核后报销。

　 七、监督管理

　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。各级医改办要做好统筹协调和监督管理工作。各级卫生管理部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对商业保险进行监督检查；要掌控合同终止和解除合作的主动权，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，可以做到提前终止或解除合作，并依法追究责任。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

　（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门和人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为发生，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险的医保经办机构和商业保险机构要建立大病信息通报制度，及时公开大病患者医保支付情况，人力资源社会保障、卫生、保险监管部门要强化政策联动，及时将协议的签订和执行情况以及大病保险筹资、待遇支付、结算效率和全面收支等情况向省医改领导小组汇报，同时向社会公开，接受社会监督。

　 八、工作要求

　（一）加强领导，精心组织。各地、各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，全面推开。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组要依据《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省城乡居民大病救治体系建设实施方案的通知》（吉政办发〔2012〕76号），制定具体的实施细则，报省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅和人力资源社会保障厅、吉林保监局备案。

　（二）稳妥推进，及时总结。各地每年都要对大病保险工作的进展和运行情况进行一次评估，要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，总结经验，及时发现问题。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组要将年度评估报告报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅和人力资源社会保障厅、民政厅、吉林保监局。

　（三）统筹协调，密切协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，在省医改领导小组领导下，建立由省医改办（省发展改革委）、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅等部门参与的大病保险工作协调推进机制。卫生、人力资源社会保障和财政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各市（州）政府、长白山管委会也要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门参与的大病保险工作协调推进机制。各市（州）政府、长白山管委会医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

　（四）注重宣传，加强引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪并及时分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使大病保险政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

　 九、执行时间

　本办法于2013年1月1日起施行，2013年7月1日起即时结算。2013年7月1日前参保（合）患者就医中发生的大病保险费用先由个人垫付，7月1日后到指定经办机构进行报销。

大病医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。那么安徽大病救助有哪些政策规定呢？安徽大病救助报销比例及报销范围是什么?以下内容仅供参考！

根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》(赣发改社会〔2013〕537号)，为进一步推进大病保险制度建设，保证大病保险试点工作顺利开展，特制定本实施细则。

一、筹资标准

按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例(2013年不低于筹资标准5%比例)，由统筹地区根据《财政部人力资源社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)规定，在新农合历年累计结余基金或当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。

二、统筹层次

2013年，每个设区市至少选择一个县(市、区)启动新农合大病保险试点，历年累计结余基金较多的设区市可以设区市为单位统一政策、统一组织实施。2015年，覆盖全省所有开展新农合县(市、区)。

三、保障内容

(一)保障对象

大病保险的保障对象为新农合的参合人。

(二)保障范围

参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，再由大病保险给予保障。

1、起付线。参照当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入，具体标准由设区市政府确定;对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每参合年度内只扣减一次。

2、合规医疗费用。以设区市为单位，按参合人住院治疗的流向，分为市内和市外二类。

(1)市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院，住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用，设区市可规定不予支付的事项。

(2)市外合规医疗费用是指参合人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院，住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。

(3)按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：

恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。

慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。

(三)保障水平

新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后(农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行)，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例不低于50%;5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%;10万元以上部分，补偿比例不低于70%。

大病保险年封顶线不低于25万元。

四、招投标管理

(一)招标管理

设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险招投文件;由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构;县(市、区)不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。

原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点，各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。

(二)商业保险机构基本准入条件

承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：

1、总公司具有大病保险经营资质;

2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持;

3、省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质;

4、省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚;

5、具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道;

6、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络：

(1)在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机构合署办公;

(2)建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等;

(3)建立了独立核算的大病保险财务管理体系;

(4)建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。

(三)投标管理

1、具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标;或授权所在地市分公司(中心支公司)以省级分公司名义参加招标，省级分公司必须派员全程参与。

2、在同一设区市，同一保险集团公司只能一家子公司(即保险公司总公司)批准同意下属省级分公司参加投标。

3、在同一设区市，不得两家或两家以上省级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营。

4、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

五、合同管理

(一)合同签订

商业保险机构中标后，应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同;县(市、区)不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签，原则上合作期限不低于3年。

保险合同要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公，需承担必要的水费、电费、房租等支出，并应在合同中明确费用标准。

在合同执行期间，在每一保险年度续保时，应根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况，对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。

(二)保费的交付

中标商业保险机构应与设区市招标人在大病保险合同中明确约定，由投保人于大病保险合同签订一个月内，以合同签订当月参保人数为基数，按年、足额、一次性向商业保险机构划转保费。目前，保费暂由大病保险试点县(市、区)向商业保险机构划转，实行新农合设区市级统筹后，由设区市直接向商业保险机构统一划转。年内新增参保人员，投保人应及时申报名单，按统一标准划转保费。

商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

(三)风险调节机制

1、商业保险机构应加强大病保险业务成本核算管理，严格区分专属费用和共同费用，合理认定费用归属对象，据实列支经营大病保险所发生的费用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率。各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损;发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。

(四)违约责任

建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、承办服务

(一)承办和管理力量

承办大病保险的商业保险机构应按规定配备承办和管理力量，包括大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：每市市级专职人员不少于8名，每县(市、区)县级专职人员不少于6名，每县(市、区)乡级专职或兼职人员不少于所辖乡镇数的50%。

承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作;在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。

(二)理赔结算

商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务;市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位;对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。

(三)财务管理

1、商业保险机构开展大病保险业务，应当建立大病保险专项财务管理制度，实现大病保险业务单独建账、单独核算，单独管理，保证大病保险财务核算封闭运行。

2、商业保险机构应切实加强大病保险资金管理，遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。

七、监督管理

(一)大病保险运行的监管

卫生部门作为新农合主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。审计部门做好大病保险审计工作。

(二)医疗费用控制

商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，注重医疗过程管控，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

(三)信息公开制度

商业保险机构大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府卫生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生、财政部门提交大病保险运行情况报告。各设区市要将与商业保险机构签订协议，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。 ;