自己摔伤社保能报销吗

自己摔伤社保能报销吗

lysxtv 2025-05-05 新闻中心 102 次浏览 0个评论

社保可以报销,但要求是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。

自己摔伤社保能报销吗

参照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参照《中华人民共和国社会保险法》第三十条,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

参照《北京市基本医疗保险规定》第二十九条,基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

(一)住院治疗的医疗费用;

(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;

(三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

扩展资料

参照《北京市基本医疗保险规定》第三十条,基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

(一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

(二)在非定点零售药店购药的;

(三)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

(四)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

(五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

参照《北京市基本医疗保险规定》第三十六条 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:

(一)在三级医院发生的医疗费用:

1、起付标准至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;

2、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

3、超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。

(二)在二级医院发生的医疗费用:

1、起付标准至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;

2、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;

3、超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

(三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:

1、起付标准至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

2、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;

3、超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

(四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

参照《北京市基本医疗保险规定》第四十九条,门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人支付的部分,以及在定点零售药店购药的费用,由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算;基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构进行结算。

中国人大网 - 中华人民共和国社会保险法

百度百科 - 北京市基本医疗保险规定

职工医保意外受伤可以报销。

参保人员发生意外伤害自费住院医疗的,且就诊医疗机构为医保定点医疗机构,经医保经办部门调查核实后,在医保支付范围内的医疗费用,个人先支付20%,再按我市同等级定点医院报销比例报销。

报销时需携带医保功能和金融功能均已激活的社会保障卡、住院发票原件、出院小结或出院记录、加盖医院印章的费用清单原件、意外伤害相关说明材料、使用内置材料的需提供内置材料说明书或条形码、使用限制性药品的需提供相关病历、检查化验报告单等。

医疗保险报销流程:

1、代理人需带上相关资料,大致包括身份证原件复印件、医疗卡原件复印件、就医医院住院证、出院证、住院期间的收费单据、相应的病历本、检查检验报告单等相关资料,到社保机构申请报销;

2、监管部门在受理后,就会对收到申请材料进行审核,在审核完毕之后,会在当日完成结算以及支付工作;

3、社保机构会批准申请,申请人就可以拿着相关单据去领取报销费用了,一般情况下,在资料齐全的情况下,当天就能完成所有的报销工作,不用大家多跑几趟。

医保报销注意事项

1、购药报销

如果是参保人员需要对购买的药品进行报销需要携带医保卡前往指定的医疗机构或药店购买,医药费用可以直接刷卡结算,购药时也不会计入社会统筹,全部都是用个人账户进行结算,如果个人账户余额全部用完还可以用现金支付。

2、门诊报销

需要携带身份证保障卡等原件以及医生开具的诊断书前往当地社保中心相关部门申请办理,经过审核符合条件的就可以直接办理了,不过在进行门诊报销时,需要先扣除社保该年度个人账户的金额,再核对报销的金额。

3、住院报销

住院时需要参保人先缴纳医疗费用的押金,在出院时进行多退少补,没有办理住院登记手续之前所产生的医疗费用不会进行报销范围。

综上所述,职工医保意外受伤可以报销。参保人员发生意外伤害自费住院医疗的,且就诊医疗机构为医保定点医疗机构,经医保经办部门调查核实后,在医保支付范围内的医疗费用,个人先支付20%,再按我市同等级定点医院报销比例报销。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

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