政策如下：

一、提高全市普通门诊统筹待遇

（一）参保人员在符合规定的定点医疗机构和A级定点零售药店发生的基本医疗保险政策范围内的门诊费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。

（二）一个统筹年度内门诊统筹起付标准为700元，享受退休人员医保待遇的人员按以上标准的50%执行。

（三）参保人员在一级医疗机构（含一级以下医疗机构）和A级定点零售药店就医、购药，按75%补助；在二级医疗机构（含县级医院，下同），按65%补助；在三级医疗机构，按60%补助。享受退休人员医保待遇的人员，在上述比例基础上提高10个百分点。

（四）一个统筹年度内，政策范围内医疗费用的最高支付限额为7000元。

二、取消门诊慢性病待遇

普通门诊统筹待遇提高后，已经超过我市门诊慢性病现有保障水平。按照《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》的有关规定，取消我市现有门诊慢性病政策，以后统一执行省有关部门制定的门诊慢特病保障政策。公务员医疗补助中的门诊慢性病补助同步取消，原鉴定通过的门诊慢性病人员和门特人员个人账户划入标准按照《徐州市市区公务员医疗补助实施方案》（徐政办发〔2020〕54号）确定的“其他人员”执行。

三、提高全市门诊特殊病待遇

（一）门诊特殊病（以下简称门特）范围包括恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）；慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）；严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发情感障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）。

（二）一个统筹年度内，门特起付标准同三级医疗机构住院起付标准（享受退休人员医保待遇的人员减半执行）。医疗机构就医报销比例按照就医医疗机构的级别所对应的住院报销比例进行支付，A级药店购药按照三级医疗机构住院报销比例执行。两种以上（含两种）门特病种患者的起付标准合并计算。门特和住院共用年度支付限额。

严重精神障碍实行按病种收付费，结算标准为每人每月300元，由医保基金全额支付，个人无自付；不具备执行按病种收付费条件的，可按项目支付，不设起付标准。

慢性肾功能衰竭透析治疗按病种收付费政策继续保留，参保人员可选择使用。

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

（三）国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内，直接治疗该种门特的费用全部纳入门特保障范围。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围，按照普通门诊统筹予以保障。

（四）门特各病种诊断标准、诊断医疗机构范围以及诊断、认定过程中的其他规定由市医疗保障局、市卫生健康委员会另行制定。

（五）为确保国谈药落地建立的抗肿瘤专项保障机制和门诊按病种付费机制继续保留。门特患者使用的国谈药待遇标准和“四定”等经办管理办法不变。

法律依据：

《关于调整全市职工医疗保险待遇标准的通知》

医疗保险待遇标准的通知

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，财政局，卫生健康委员会：

为进一步完善我市职工医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）、《徐州市职工医疗保险办法》（徐政规〔2022〕6号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究同意，现将调整我市职工医保待遇标准的有关事项通知如下。

徐州门诊统筹报销比例

徐州市贾汪区人民医院建于1945年5月，位于城区中心，拥有200床位，中高级专业人员112人，是贾汪区集医疗、教学、科研预防、保健为一体的二级综合性医院，首批被国家卫生部和世界卫生组织定为“爱婴医院”，是徐州市首城镇职工基本医疗保险定点医院，徐州市防盲基地、贾汪区防盲中心、贾汪区红十字急救中心、交通事故定点救治医院 。

徐州市职工医疗保险门诊报销比例为60%。

根据徐州市社会保险管理局的规定，徐州市职工医疗保险门诊报销比例为60%，其中，统筹基金支付比例为40%，个人支付比例为20%。即职工在享受门诊医疗服务时，符合报销条件的部分，职工本人需要支付的比例为20%，其余部分由徐州市职工医疗保险统筹基金支付。

一、徐州医保报销流程和所需材料

报销材料

(1)本人或代办人身份证复印件；

(2)正规发票原件；

(3)详细清晰的医疗费用分类汇总清单；

(4)门诊病历复印件和出院小结；

(5)在职参保人员报销时需提供单位证明。

报销流程

参保人员持上述相关材料到当地医保经办机构办理相关结算手续。

二、徐州医保报销比例及相关政策

1.报销比例：

①.起付标准以上至1万元以下：一级80%、二级

75%、三级70%。

②.1万元至5万元：一级85%、二级80%、三级7

5%。

③.5万元以上：一级90%、二级85%、三级8

0%。

2.门诊医疗费用报销：

①.门诊统筹：在选定的定点医疗机构发生的门诊费用，政府举办的实行基本药物零差率销售的基层卫生医疗机构不设起付标准，其他定点医疗机构每次起付标准30元，统筹基金补助比例为50%，一个统筹年度最高补助限额为380元。

②.门诊特定项目和学生儿童门诊大病待遇有恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型e-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种的医疗费用，一个统筹年度统筹基金最高补助限额为8000元；重症精神病一个统筹年度统筹基金最高补助限额为4000元。

3.报销比例：

①.起付标准以上至1万元：一级医疗机构报销9

4%；二级医疗机构报销92%；三级医疗机构报销8

4%;

②.1万至5万元：一级医疗机构报销96%；二级医疗机构报销94%;三级医疗机构报销90%；

③.5万元以上：一级医疗机构报销98%；二级医疗机构报销96%；三级医疗机构报销92%。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。