法律分析:人们常说的七种意外伤害医保不报销是指:(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;(四)机动车道路交通事故;(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;(六)应当由公共卫生负担的;(七)在境外发生的医疗费用。全国各地区标准可能不一,建议咨询当地人力资源和社会保障部门。
法律依据:《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》 第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:
(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;
(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;
(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;
(四)机动车道路交通事故;
(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;
(六)应当由公共卫生负担的;
(七)在境外发生的医疗费用。
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工伤不能走医保。
工伤保险和医疗保险是两种保障制度。工伤发生时,相关费用应由工伤保险承担。工伤保险覆盖医疗费用、康复费用、误工费、一次性伤残补助金等。职工因工受伤住院治疗时,单位应发放住院伙食补助费,计算标准为因公出差伙食补助标准的70%。工伤职工到统筹地区外就医,经办机构同意后,交通和食宿费用由单位按因公出差标准报销。确认为工伤后,不能使用医保卡报销,需通过工伤保险处理。
工伤保险的赔偿范围:
1、医疗费用:包括治疗工伤所需的医疗费、康复费、住院伙食补助费等;
2、伤残津贴:根据工伤职工的伤残等级,发放一次性伤残补助金或者按月支付伤残津贴;
3、工资待遇:在职工伤残康复期间,按照规定支付工资和福利;
4、丧葬补助金:职工因工死亡的,其家属可以获得丧葬补助金和一次性死亡补助金;
5、抚恤金:职工因工死亡的,其直系亲属可以按规定领取抚恤金;
6、康复服务:包括职业康复、辅助器具配置等服务,帮助伤残职工恢复工作能力或提高生活自理能力。
综上所述,工伤保险专门针对职工因工受伤的情形,提供医疗费用、康复费用、误工费等多项费用保障,而一旦确认为工伤,职工不能使用医疗保险进行报销,必须通过工伤保险进行费用处理,确保受伤职工得到适当的经济补偿和支持。
法律依据:
《工伤保险条例》
第三十条
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
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