牡丹江市基本医疗保险参保人员异地就医管理暂行办法

牡丹江市基本医疗保险参保人员

异地就医管理暂行办法

牡人社规字〔2018〕1号

第一章 总则

第一条 为适应我市基本医疗保险参保人员流动性就医需求,规范运行管理,提升服务水平,根据国家、省和市有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于牡丹江市基本医疗保险参保人员在牡丹江市医保统筹区以外就医,包括转外就医、异地急诊就医和异地居住就医。

第三条 市人力资源和社会保障局负责异地就医管理工作。各级医疗保险经办机构负责异地就医备案登记和医保待遇支付等工作。

第二章 转外就医

第四条 参保人员符合以下条件之一,可以申请办理转诊(转院)。

(一)统筹区内接诊定点医疗机构检查会诊不能确定的疑难病症;

(二)因病情需要做某项检查或治疗,统筹区内定点医疗机构不具备检查治疗条件的;

(三)专科疾病,首诊定点医疗机构无诊治条件的。

第五条 参保人员应优先选择统筹区定点医疗机构就医,确因病情需要转往异地定点医疗机构诊治的,应到参保地具备转诊(转院)资格的医院(附件1)会诊并办理转外就医手续。由副高级以上医师出具就诊材料和转诊(转院)意见,经医院医保部门和主管院长审核,报医保经办机构登记备案后,方可转外就医。

第六条 转外就医限一家定点医疗机构,原则上应首先转往黑龙江省会三级医院,省会无法确诊和治疗的,可转往北京、天津、上海等城市的三级医院。参保人员因病情需要再次转其他定点医疗机构的,由转入医疗机构出具转诊(转院)意见。

第七条 参保人员到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的,由转入医疗机构出具相关证明。

第八条 因病情需要多次治疗的,转入医院和疾病病种未发生变化,转诊(转院)手续由医保经办机构备案后12个月内有效。

第三章 异地居住就医

第九条 异地居住就医是指长期在异地工作、生活的参保人员,由医保经办机构办理登记手续,在异地选定定点医疗机构就医的。包括以下二类人员:

(一)异地居住安置人员:指男年满60周岁、女年满50周岁在异地长期定居的人员,城镇职工需办理退休手续。

(二)常驻异地工作人员:指用人单位长期派驻异地工作的人员。

第十条 异地居住人员就医前,持相关证明材料,到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。其中,异地居住安置人员,需提供本人居住地户籍(居住证)复印件或街道办事处(居委会)居住证明;常驻异地工作人员,需单位提供异地工作相关手续。异地居住就医登记手续办理12个月内不予取消或变更医院

第十一条 异地居住就医人员因病情需在居住地转诊(转院)的,由其选定的最高级别医疗机构出具会诊记录和转诊(转院)意见,发生的医疗费用按照参保地规定报销。

第四章 异地急诊就医

第十二条 异地急诊就医是指在牡丹江市医保统筹区以外(不含境外)出差、探亲、旅游等,因急症在异地医疗机构就医的。

第十三条 临时外出就医人员因病情需在当地转诊(转院)的,由首次接诊医疗机构出具转诊(转院)意见。

第五章 异地就医结算

第十四条 临时外出就医人员发生的急诊、抢救医疗费用,按医保相关规定回参保地报销。

第十五条 异地居住就医和转外就医参保人员,须持本人社保卡办理住院手续,按照异地就医直接结算相关规定执行。特殊情况需要回参保地报销的,报销材料和流程等按照参保地规定执行。

第十六条 城镇职工(含灵活就业人员)转诊(转院)异地就医住院,每次起付标准1000元,个人负担比例在规定的基础上提高10个百分点。门诊特殊治疗费用按照牡丹江市规定报销比例结算。

第十七条 城乡居民转诊(转院)异地就医住院,每次起付标准为1000元,统筹基金负担45%、个人负担55%。

第十八条 未办理转外就医手续,自行到异地二级及以上定点医疗机构住院就医后回参保地报销的,住院每次起付标准为1500元,统筹基金报销25%。

第十九条 异地安置退休人员、常驻异地工作人员个人帐户经本人申请,可划转至本人社会保障卡,供门诊就医、购药时使用。

第六章 医疗服务管理

第二十条 急诊参照急诊疾病的界定(附件2)和患者病历等进行认定。

第二十一条 异地居住就医和转诊(转院)患者异地就医需到经办机构办理登记备案,备案信息上传到国家异地就医结算系统,治疗结束经异地就医直接结算后,备案信息失效;因病情需要继续治疗的,需要重新申请登记备案。

第二十二条 经办机构通过省异地就医结算系统查询本地参保人员在异地的就医记录,发现违规情况的,可向就医地经办机构发出稽核请求,就医地经办机构应及时进行实地稽核,并在15日内将结果反馈参保地经办机构,同时提出相应处理意见。

第二十三条 参保地经办机构与就医地经办机构就稽核情况产生争议时,由省医保局协调解决。

第二十四条 参保人员经参保地转诊(转院)医院转外就医发生的医疗费用纳入医院考核管理,按住院患者转诊率建立考评机制。

第七章 附 则

第二十五条 因异地就医联网结算或医疗保险信息系统建设可以通过互联网开展工作的,医保经办机构可结合实际情况调整经办流程。

第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条 本办法自发文之日起施行。

参加新农村合作医疗保险的居民，若不幸生患大病则需住院。住院过程中，也可能会遇上本地医院无法医治从而需要转院的情况。那么，身患哪些重病主演才可以得到报销?参合者如何转院才可以让新农村合作医疗保险继续发挥应有的作用呢?

一、参合患者在定点医疗机构住院，遵循就近就医、逐级转诊和双向转诊的原则，充分合理利用医疗卫生资源，提高新农合基金使用效益，减轻参合患者家庭经济负担。

二、参合患者在本县住院，可自主选择定点医疗机构，无需办理新农合患者转诊审批手续，但应执行逐级就诊和双向转诊制度。

(一)乡镇定点医疗机构住院参合患者转县级定点医疗机构，或县级定点医疗机构住院参合患者转乡镇定点医疗机构的，由经治定点医疗机构审核后在“新型农村合作医疗与医疗救助信息系统”中办理网上转诊并上传。

(二)对在乡镇定点医疗机构住院的参合患者，需转县级定点医疗机构治疗的，乡镇定点医疗机构要及时转诊，不得截留;对在县级定点医疗机构住院的参合患者，病情稳定需进行康复治疗的，县级定点医疗机构应及时转乡镇定点医疗机构继续进行康复治疗。

三、参合居民患以下任何一种疾病，本县县级定点医疗机构应将患者转至上级医疗机构治疗，以确保医疗安全：

(一)县内定点医疗机构无法确定的疾病;

(二)县内定点医疗机构无条件治疗的疾病;

(三)危、重、急患者需转院抢救治疗的疾病。

四、参合患者到州三级定点医疗机构就诊，或不经州三级定点医疗机构诊治而直接到省三级定点医疗机构就诊，须先在中心医院办理新农合患者转诊审批手续，填写《新型农村合作医疗患者转诊审批表》，分别由相关科室经治医生签字、科主任签字、院内会诊和院新农合管理科室登记、患者或家属签字、分管院长签字，对确认需转县外上级定点医疗机构检查治疗的参合患者，市/县中心医院新农合管理科室在“新型农村合作医疗与医疗救助信息系统”中办理网上转诊并上传。非正常程序的转诊按照同级别定点医疗机构补偿标准的70%补偿住院医药费用。

五、经市中心医院转诊至州级定点医疗机构就诊的患者需进一步向省级定点医疗机构转诊的，需经州级定点医疗机构审核并县中心医院新农合管理科室在“新型农村合作医疗与医疗救助信息系统”中办理网上转诊并上传。

六、因病情危重或紧急，来不及办理新农合患者转诊审批手续的，可先转诊至上级定点医疗机构，随后补办相关手续。因节假日等原因无法审批的，可先行入院，但须在3个工作日内补办手续。没有办理新农合患者转诊审批手续的，按照同级别定点医疗机构补偿标准的70%补偿住院医药费用。

七、参合患者到未定点的非营利性医疗机构就诊，不办理新农合患者转诊审批手续，住院医药费用按照同级别定点医疗机构补偿标准的70%给予补偿。

八、参合患者到未定点的营利性医疗机构就诊，住院医药费用不予补偿。