关于做好《吉林省医疗保险异地就医管理办法》实施过渡期省直参保人员待遇有关事项的通知

省直各参保单位:

为提升医疗保障服务水平，解决参保人员关注的盲点、堵点问题，过渡期内切实做好基本医疗保险异地就医直接结算管理工作，根据《吉林省医疗保险异地就医管理办法》(吉医保联〔2022〕30号)文件要求，现将有关事项通知如下:

一、异地人员范围

(一)异地长期居住人员。异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员(包括其随同子女)等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员。异地生育人员参照本类人员执行。

(二)转诊转院和急诊人员。因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的省直参保人员;因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的省直参保人员。

(三)其他外出就医人员。不符合以上两种情形的其他外出就医省直参保人员。

二、异地就医管理

(一)需备案情形及方式。省直长期异地就医人员、转诊及急诊人员可通过以下几种方式备案:

1.异地长期居住

(1)备案材料:需居住地户籍、取得居住地居住证或居住证明(包括房产证、物业证明)、异地工作证明材料。

(2)备案方式及渠道:

1省直参保人员可通过微信公众号(吉林医保公共服务)、吉事办或省医保服务大厅提交备案材料办理跨省或省内异地就医备案。可同时申请工作地(常驻地、居住地)和户籍地异地就医备案。

2对于暂时无法提供备案材料，但本人确在就医地长期居住的省直退休人员，可使用国家医保服务平台APP或微信小程序搜索异地就医备案进行承诺制自助备案，备案成功后有效期6个月，有效期内可持备案材料至省医保服务大厅变更为长期异地就医备案。

2.转诊转院

(1)备案材料:具有转诊权限的定点医疗机构出具的病历或疾病诊断书等。

(2)备案方式及渠道:具有转诊权限的定点医疗机构和省医保服务大厅办理。备案成功后有效期为6个月，不受自然年度限制，有效期内可在就医地多次就诊。

3.急诊就医

(1)备案材料:无。

(2)备案方式及渠道:省直参保人员在省内异地发生急诊的，符合急诊待遇的应由就医地定点医疗机构办理急诊备案，当次就医直接结算后失效;省直参保人员在跨省异地发生急诊的，个人先行垫付后携带报销材料至省医保服务大厅申请报销，报销审核中判定是否符合急诊。

(二)免申即享情形

省直参保人员有以下情形的，不需进行备案申请可直接享受异地就医直接结算服务:

1.跨市(州)县域就医。省直参保人员至省内各县(市)(含长白山管委会、梅河口市、九台区、双阳区)就医的。

2.门诊就医购药。省直参保人员至其他统筹区门诊就医购药的。

3.其他情形就医。省直参保人员发生不属于上述两种情形、未办理异地就医备案(包括异地长期居住备案及转诊转诊备案)且不符合急诊的就医情形。

三、异地就医待遇

(一)异地普通门诊待遇。省直参保人员在异地发生的普通门诊(含公补及门诊统筹待遇)可直接按参保地有关待遇给付。

(二)异地门诊慢特病待遇

1.省直参保人员在参保地已办理门诊慢特病认定的，有异地就医备案或至省内县域就医的可申请慢特病定点变更，变更后享受参保地待遇支付比例。

2.省直参保人员在参保地已办理门诊慢特病认定的，有异地就医备案但未办理定点变更的，享受普通门诊待遇。

(三)异地特药待遇

1.省直参保人员在参保地已办理门诊特药认定的，有异地就医备案或至省内县域就医的可申请特药定点变更，变更后享受参保地待遇支付比例。

2.省直参保人员在参保地已办理特药认定备案的，有异地就医备案但未办理定点变更的，享受普通门诊待遇。

3.省直参保人员首次使用特药，但未办理特药备案的，按照《吉林省医疗保障局关于调整我省基本医保特殊药品管理有关政策的通知》(吉医保发〔2019〕7号)规定可补充备案。

(四)异地住院。异地住院报销分三种情况:一是参保人员办理了异地长期居住备案或在省内县域就医的可享受参保地待遇支付比例。二是参保人员办理了转诊或急诊备案的在参保地就医支付比例基础上降低10个百分点。三是除了以上两种情形外及办理承诺制自助备案有效期内未补充材料返回参保地就医的在参保地就医支付比例基础上降低20个百分点。

因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

四、关于业务衔接

(一)待遇衔接。异地就医人员直接结算后，发现待遇支付错误的可通过以下两种方式解决:

1.在原就医定点医药机构办理退费重新结算。

2.向经办机构申请复核，确有待遇给付不足的，经办机构核定后予以轧差报销。

(二)备案衔接。符合办理异地就医备案的异地就医人员，在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的，办理后可享受直接结算服务;结算后补办异地就医备案手续的，可向经办机构申请医保手工报销。

(三)其他事项。过渡期内(至2022年12月31日)，异地就医服务根据全省信息平台支撑情况和其他省份政策执行情况逐步开展线上服务开通和告知工作。

五、有关要求

(一)请各参保单位高度重视异地就医管理工作。及时将异地就医有关政策和经办管理规定通知到本单位参保人员，准确全面做好宣传解释，确保政策平稳过渡，避免参保人员待遇缺失。

(二)请各参保单位及时通知本单位异地就医的参保人员做好备案登记，做好确有异地就医需求的参保人员的告知工作，确保异地就医人员做到异地就医直接结算，减少参保人员资金垫付的压力。

(三)系统的后续的开通情况参保人员可通过关注微信公众号及时获取，也可以拨打服务热线12393咨询。

1:进入合肥医保便民服务平台小程序,业务办理类中,点击“异地就医”。

02进行“异地就医备案”或“异地就医备案查询”操作。

目前“异地就医”模块初步上线与备案相关的两项重要功能,后期会逐步上线其它异地就医功能模块。

二、异地就医备案具体申请操作

以合肥市市本级的职工医保

参保人员为例

01点击“异地就医备案”,进入第一步“个人信息确认”界面。

需要额外说明的是:

第一,当前未参保的,是无法进行异地就医备案申报的;

第二,不管是通过用工单位或是第三方人力资源类劳务派遣单位参保的在职职工,请不要通过提供异地的身份证或户口本来申报“异地长期居住人员”,除非您是被单位派遣常驻异地工作的,其余情况均无法有效证明您在合肥本市正常工作的同时又在异地长期居住,此类与实际不符的申请是无法审核通过的。

02详细阅读弹出窗口的“网上备案承诺书和温馨提示”,同意后方可进入下一界面。

03

同意后进入第二步“异地信息填报”界面,根据不同的异地就医人员类别,填报不同的字段信息。

不同类别的异地就医人员,所需要填报的信息也是不同的这些关键字段了解一下,以便大家理解和准确填报!

1转往异地地区:除了“异地急诊抢救人员”以外的四类人员均需要填报。大家点进去以后会发现只需要选择到哪个地市,而不用选择异地哪家医院,不用疑惑,这四类人员的确备案到异地地市,就医时选择备案地的医保协议医院即可。需要额外说明的是,地市级别选择项中的“省本级”和“区本级”是指所在省(自治区)省会城市的概念,并非指整个省(自治区),若所选择的省(直辖市、自治区)同时可选“省本级”和省会城市名称,二选一皆可。

2申请备案开始日期:只可在申请当天及之后日期中选择,不可往前选择。一般默认申请当天,但是如果申请人已经有明确开始和终止日期的异地就医备案待遇,为了避免待遇断档,在有效期内根据最新证明资料提前申请待遇延续,此时再次申请同类别的异地就医备案时,此字段就得选择当前有效备案终止日期之后进行申报,否则校验报错而无法申报。对此部分,后面会额外结合报错内容而举例进一步说明。

3个人账户代发银行:单独异地安置退休人员需要填报。根据该字段下方提示如实选择并填报,各县市根据各自经办而设置有所不同,以便备案通过以后,往后医保个人账户每月的发放渠道。

4当前是否异地住院在院:异地转诊人员和异地急诊抢救人员两类人员需要填报。这两类人员可以在异地入院起三个工作日内申报备案,所以该字段和在此基础上的当前住院入院日期,对于申报备案是否予以审核通过至关重要,请如实填报。如果为了备案通过而刻意乱填报,哪怕备案由于不实信息而审核通过了,住院费用依旧无法通过联网结算或手工报销而解决掉。

5是否需要异地就医联网结算:根据申请人个人意愿选择,如果选择是,审核通过以后会将备案上传上级结算平台,在政策允许范围内可以进行异地刷卡结算;如果选择否,审核通过以后则不会上传备案,所发生的异地就医费用只可拿回来手工报销的申报。

04填报以后进入第三步“证明材料上传”界面,根据不同的异地就医人员类别,上传不同的证明材料。

05上述填报和上传以后,点击“提交”完成整体异地就医备案申报,等待审核结果。

三、查询异地就医备案审核结果

异地就医备案申报以后,可在三个工作日内通过“异地就医备案查询”功能菜单查询审核结果,目前有三种审核状态显示:等待审核、通过审核、审核未通过。

01等待审核

异地就医备案已提交尚未完成审核的状态。如果对已提交的备案不满意,想要调整重新申报,可在此状态下点击“等待审核”,展开具体内容界面,往下拉到最底部,点击“撤回申请”进行撤销,然后重新申报。另外两种已有审核结果的状态,则不允许撤回。

02通过审核

异地就医备案申请审核已通过的状态。点击“通过审核”的展开具体信息界面中,有三方面内容需要强调一下:

1备案有效期开始日期和备案有效期结束日期所显示的日期内容,说白了,就是异地就医待遇享受时间段,若超出此时间段则不予享受,所以非常重要,我们也在下方做了相应提示和提醒,请大家看到自己的备案审核通过了也务必注意。

2按照哪类人员申请异地就医备案的,审核通过了则会相应推送该类别的服务指南,内容相比之前的事前告知书,更加具有针对性和详实性,做到事前事中事后告知的统一性。

3申请异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员三类异地就医备案,若申请人已有鉴定过的慢性病(特殊病)门诊待遇,需同时迁至异地,则会在此处显示其异地慢性病门诊待遇信息。

03审核未通过

异地就医备案申请审核未通过的状态。点击“审核未通过”的展开具体信息界面中,后台审核不通过的原因理由会显示在“审核意见”字段中,请仔细查看未通过理由,以便针对性完善后重新申报。

此外,“异地就医备案查询”功能菜单本身也同时可以查询本人从其它渠道办理成功的异地就医备案信息,对当前个人享受的异地就医待遇进行了解和明确。

特殊提示专门说明

1.如果已经有一条“等待审核”状态的备案申请,若再次进行重复备案申请,则会在第一步界面提示:已存在未审核的备案申请记录,不允许再次备案,若需调整,请至“异地就医备案查询”撤回。

出现上述提示时,请按照前述方式撤回“等待审核”状态的备案申请,方可重新申报。

2.如果申请人已经有明确开始和终止日期的异地就医备案待遇,为了避免待遇断档,在有效期内根据最新证明资料提前申请待遇延续,再次申请同类别的异地就医备案时,如果填报的“申请备案开始日期”与当前有效备案起止日期存在交叉,则会在第二步界面提示:已存在当前有效的异地备案记录,不允许再次备案,请明确现有待遇和此次填报信息后申请。

出现上述提示时,请根据现有待遇享受日期,调整填报的“申请备案开始日期”到现有待遇之后日期,方可申报。