医保报销比例计算方法

医保报销比例计算方法

lysxtv 2025-04-29 生活常识 34 次浏览 0个评论

医保报销比例指的是:可以报销的医疗费用除以全部医疗费用乘以100%,得出的结果就是医疗报销比例。具体报销比例可以参照下表:

医保报销比例计算方法

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从2024年起,职工医保的普通门诊报销政策如下:

年度起付标准:在职职工为700元,退休人员为300元。

年度最高限额:在职职工为6000元,退休人员为7000元。

报销比例:

在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的,统筹基金报销比例分别为75%、70%、60%。

退休人员在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的,统筹基金报销比例分别为85%、80%、70%,相当于比在职职工高10%。

需要注意的是,门诊特殊病种(一种或多种)的医保参保人员,需要个人提出申请,经认定医疗机构按照标准认定、备案后,可享受医保门诊特殊病待遇。

职工门诊报销流程通常包括步骤如下:

1.准备报销材料。包括身份证或社会保障卡的原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件、定点药店税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件。如果是代办,还需提供代办人身份证原件。

2.提交报销材料。携带上述材料前往当地社保中心相关部门申请办理。社保中心会对提交的材料进行审核,审核通过后即可办理报销。

3.扣除个人账户金额。在报销时,会先扣除本社保年度内划入医疗保险个人账户的金额,然后再核定应报销金额。

4.报销方式选择。可以选择现金报销或电子报销。现金报销需要职工亲自办理,而电子报销则通过电子方式提交材料给医疗保险机构,报销款项会打入职工的银行账户。

综上所述,在职职工到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第二十六条

职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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