劳动能力鉴定申请书该怎样写

一、劳动能力鉴定申请书范本

申请人：--，男，--年-月-日生，汉族，住--市--路358号，系--建筑工程有限公司职工。

委托代理人：--，--律师事务所律师。联系电话------------

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在--施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往--人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在--人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往--附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

--劳动能力鉴定委员会

申请人：--

年月日

二、申报劳动能力鉴定的条件

1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求

(1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

2、特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带------值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

与其他类型的申请书一样，在书写劳动能力鉴定申请书时，需要详细记载自己的相关信息，根据以上信息，我们可以知道，对于那么不了解既定的法律规范的公民，最好聘请律师处理相关事宜，才能使得自己的权益得到更好的保障。

办理条件

　参加医疗保险的参保人

　大病医疗保险报销范围

　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;

　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

　4、血友病专科门诊治疗;

　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;

　6、地中海贫血专科门诊治疗;

　7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗

　8、其他大病等。

　大病医疗保险不能报销的情况有哪些?

　1、未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

　2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

　3、因交通事故造成伤害的;

　4、因本人违法造成伤害的;

　5、因责任事故造成食物中毒的;

　6、因自杀导致治疗的;

　7、因医疗事故造成伤害的;

　8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

　办理材料

　1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

　2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);

　3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

　4、特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;

　5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;

　6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;

　7、大病医疗统筹规定的其它材料。

　8、单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;

　9、大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;

　10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。

　办理流程

　所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销;

　申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;

　定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。

　最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

　报销比例标准

大病保险实际支付比例不低于50%

　在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。